منظور از نقص عضو یا ازکارافتادگی دائم (کلی یا جزیی) قطع، تغییر شکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضای بدن است که به علت حادثه تحت پوشش بیمه نامه بوجود آید و حداکثر تا دو سال بعد از وقوع حادثه، بروز نماید و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد.

تعیین از کارافتادگی کامل و دائم بر اساس ضوابط آیین نامه 84 شورای عالی بیمه است.

هر گونه عارضه جسمی و یا اختلال در اعمال طبیعی اعضا و جهاز مختلف بدن که منجر به بروز سکته قلبی، سکته مغزی، جراحی عروق کرونر، سرطان و پیوند اعضای اصلی بدن بر طبق تشخیص پزشک معتمد بیمه گر باشد.

بیماری های تحت پوشش در طرح 5 بیماری به اضافه باز کردن تنگی های عروق کرونر توسط بالن، قرار دادن فنر در عروق کرونر، جراحی دریچه قلب، قرار دادن پیس میکر، بیماری های اختلال عصبی – حرکتی، نابینایی کامل، ناشنوایی کامل، پارکینسون، آلزایمر و دمانس، نارسایی حاد کلیوی دیالیز، ام اس، کما، مننژیت، هپاتیت بی، هپاتیت سی، و اچ آی وی.

در بیمه نامه ساده عمر زمانی بیمه شده تناه از پوشش بیمه ای برخوردار است اما در بیمه نامه عمر و مستمری علاوه بر پوشش بیمه ایی، اندوخته برای بیمه شده نیز تشکیل می گردد. بنابراین حق بیمه این دو بیمه نامه باتوجه به پوشش های یکسان با سرمایه برابر متفاوت است.

در بیمه عمر در صورت فوت سرمایه پوشش که توسط شخص بیمه گذار در ابتدای بیمه نامه تعیین شده به بیمه گذار یا بازماندگان او پرداخت خواهد شد ولی در بیمه تامین اجتماعی تنها هزینه کفن و دفن پرداخت خواهد شد.